Формуляр
Моля, попълнете информацията и я изпратете по имейл info@alsamara.bg преди срещата.
Име:……………………………………………………………………………………………
Презиме:………………………………………………………………………………………
Фамилия:………………………………………………………………………………………
Години:…………………………………………………………………………………………………………
Дата на раждане:………………………………………………………………………………………….
Семейно положение:…………………………………………………………………………………….
Деца:……………………………………………………………………………………………………………….
Адрес:…………………………………………………………………………………………
Тел:…………………………………………………………………………………………………………………
E-mail:…………………………………………………………………………………………………………….
В момента работите ли и къде?………………………………………………….
Професия:…………………………………………………………………………………………………………
От къде разбрахте за мен?
…………………………………………………………………………………………………………………………
Съгласни ли сте имейла ви да бъде включен в нашият списък за различни психологически събития?(имейлите се изпращат 1-2 пъти месечно)
Да Не
Как най-общо бихте формулирали проблемите които имате в момента? Какви са вашите цели, най – общо?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………..
В какъв случай и при какви обстоятелства можем да приемем, че проблемите ви са разрешени? При постигането на кои/ какви цели?
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………
От какъв вид терапия се интересувате: (може да изберете повече от една)
- Индивидуална
- Семейна
- Онлайн / Телефон
Дата:………………………… Подпис:…………………………..
